Saúde óssea e alimentação plant-based

Uma das dúvidas que surgem quando decidimos ter uma alimentação isenta de produtos de origem animal é em relação ao cálcio, pensando na nossa saúde óssea. Se retiramos as principais fontes de cálcio, que são os laticínios, como suprir as necessidades desse mineral através de alimentos de origem vegetal?

O post de hoje está longo, mas tem a intenção de desmistificar algumas informações que a gente vê pela internet e, no final tem um exemplo de cardápio que atende às necessidades de cálcio com uma alimentação 100% vegetal. Então fique por aqui, pra que você se aproprie desse assunto, e possa seguir uma alimentação à base de plantas com segurança.

1. Necessidades diárias de cálcio, há consenso sobre isso?

Em geral, as necessidades diárias são estabelecidas conforme o consumo médio da população em questão, considerando-se que a maior parte dessa população esteja saudável, ou seja, sem comprometimento da saúde óssea, no caso do cálcio.

No Brasil seguimos as recomendações da Organização Mundial de Saúde, que estabelece uma necessidade diária de 1.000 mg de cálcio ao dia na fase adulta. Contudo, há países em que as recomendações são diferentes. Na Austrália, no México e nos países nórdicos, por exemplo, recomendam-se uma ingestão de 800 mg de cálcio ao dia para adultos, enquanto a Comunidade Europeia, recomenda 700 mg/dia [1].

Assim, ainda não há um consenso sobre essas quantidades, mas, enquanto isso, ainda adotamos os 1.000 mg ao dia como recomendação.

2. Três porções de laticínios ao dia, será?

Para atingir essa necessidade de 1.000 mg ao dia, a penúltima versão do Guia Alimentar para a População Brasileira (de 2008) recomendava 3 porções diárias de laticínios, o que equivaleria, por exemplo, a 3 copos de leite [2].

Não sabemos se essa recomendação pode ter sido influenciada por questões políticas no país da pecuária, mas a versão mais recente, de 2014, foi inovadora e corajosa, e não traz mais essa recomendação [3].

O fato é que essas 3 porções de laticínios seriam suficientes para se atingir a necessidade, mas todos os outros grupos alimentares também podem fornecer cálcio, como veremos a seguir.

3. Laticínios são fonte de cálcio sim, mas não são as únicas fontes

Um alimento é considerado fonte de cálcio quando contém, pelo menos, 15% da necessidade diária em 100 gramas de alimento. Assim, alimentos fontes de cálcio são aqueles que contêm acima de 150 mg de cálcio em 100 g. De acordo com a tabela TACO (2011) [4], listo a seguir os principais alimentos que podem contribuir para a ingestão de cálcio por pessoas que adotam uma alimentação isenta de laticínios.

*Alimentos que podem ser considerados fontes vegetais de cálcio. Os outros alimentos sem asterisco, não podem ser considerados fontes, mas podem contribuir para atingir a ingestão diária recomendada (IDR).

4. Não adianta ser fonte de cálcio em 100 gramas se a gente não consome 100 g do alimento

Aqui é um grande erro que as pessoas cometem, e que eu já vi em muitas imagens veiculadas na internet. Na tabela acima vimos, por exemplo, que 100 gramas de amêndoas contêm 237 mg de cálcio. Contudo, 100 gramas de amêndoas equivalem a cerca de 50 amêndoas. É uma quantidade difícil de se ingerir numa única refeição e, ainda que alguém consiga, seria uma grande quantidade de gorduras e calorias também.

Por isso, não adianta apenas ser fonte, tem que ser fonte numa quantidade viável e plausível de ser ingerida.

5. Biodisponibilidade versus quantidade

Muito se fala também sobre a biodisponibilidade do cálcio, que é fração do cálcio ingerido que de fato é absorvida. O Guia Alimentar de Dietas Vegetarianas para Adultos, da Sociedade Vegetariana Brasileira [5] traz uma tabela sobre a biodisponibilidade do cálcio nos alimentos, demonstrando que o cálcio do brócolis possui uma biodisponibilidade de 61,3%, e o da couve de 49,3%, enquanto o do leite de vaca teria uma biodisponibilidade menor, de 32,1%. Parece bom, né?

Mas também não adianta só olhar para a biodisponibilidade sem igualmente considerar a quantidade de alimento viável de se consumir. Para substituir a quantidade absorvida através da ingestão de um copo de leite de vaca (240 g), precisaríamos ingerir 321 g de brócolis (cerca de 5 escumadeiras) ou 275 g de couve (cerca de 13 colheres de sopa) [6]. 

Assim, também é delicado afirmar que os vegetais têm uma biodisponibilidade de cálcio melhor que a do de leite, sem considerar o aspecto da quantidade a ser consumida.

6. Devo usar alimentos fortificados e/ou suplementos de cálcio?

A realidade é que é um pouco difícil mesmo atingir essa recomendação diária de cálcio de 1.000 mg apenas com alimentos de origem vegetal. É possível, mas seria necessário inserir os alimentos fonte diariamente e em quantidades suficientes.

Dessa forma, utilizar alimentos fortificados ou suplementos pode auxiliar a atingir a necessidade diária com menores volumes de alimentos. Particularmente falando, eu prefiro utilizar alimentos fortificados, como os leites vegetais, porque são versáteis e podem ser utilizados em preparações habitualmente consumidas, como em vitaminas, mingaus, com cereais, etc.

É obrigatório usar leite vegetal fortificado? Não. Mas seria uma forma mais segura de garantir que a necessidade de cálcio esteja sendo suprida, em conjunto com os outros alimentos já mencionados e listados na tabela.

Vale ressaltar que os leites vegetais fortificados com cálcio podem conter também outros ingredientes, como espessantes, conservantes, aromatizantes, açúcares ou adoçantes. Por isso, ler o rótulo e conhecer a lista de ingredientes é fundamental para a escolha desse produto.

Os leites vegetais caseiros, ainda que sejam à base de amêndoas ou gergelim não contêm o mesmo teor de cálcio que os fortificados (e maior parte dos nutrientes fica no resíduo). Já falei sobre isso aqui.

7. Saúde óssea não depende só de cálcio.

A boa notícia é que a saúde dos nossos ossos não depende única e exclusivamente do cálcio! Diversos outros fatores estão envolvidos na formação e na reabsorção óssea e uma alimentação à base de plantas é rica em micronutrientes e compostos bioativos que auxiliam nesse quesito.

Alimentos ricos em potássio, como frutas e hortaliças, têm o potencial de reduzir a excreção de cálcio, pois esse mineral age poupando o cálcio nos túbulos renais e devolvendo-o à corrente sanguínea.

Em contrapartida, nas dietas onívoras, que possuem um alto consumo de aminoácidos sulfurados (presentes principalmente nas carnes), parece haver uma acidose metabólica transitória, que demanda mais cálcio (na forma de bases) dos ossos para neutralização, aumentando sua excreção e, portanto sua necessidade de ingestão (hipótese acid ash). Ainda não há evidências conclusivas acerca dessa hipótese, por isso, não se pode afirmar que indivíduos vegetarianos possuem menores requerimentos diários de cálcio [7].

8. Atividade física também é importante?

Sim, sim e sim! Já está muito bem estabelecido que a atividade física é fundamental na formação de ossos fortes e saudáveis. Nosso organismo é muito inteligente. O exercício é uma forma de estimular que naqueles ossos que estão sendo mobilizados para a prática se depositem mais minerais para resguardar nosso corpo de quedas e fraturas. Evolutivamente falando, seria uma forma de proteção quando precisamos fugir do animal selvagem na floresta. Nosso estilo de vida moderno não tem mais animais selvagens para nos fazer correr na floresta, então, precisamos buscar soluções também modernas para desenvolver uma massa óssea densa o suficiente para acompanhar nossa longevidade. Buscar exercícios físicos que caibam na nossa rotina, que estejam adequados para o nosso estilo de vida e dentro da nossa capacidade física é indispensável.

Há relatos de que o exercício é mais determinante que a ingestão de cálcio na formação da massa óssea, desde que a ingestão de cálcio se mantenha em uma faixa de 600 a 1.400 mg diários [8].

9. Não podemos deixar de falar nela: vitamina D como coadjuvante

A vitamina D atua aumentando a absorção de cálcio em nível intestinal, reduzindo a excreção de cálcio em nível renal e facilitando a fixação desse mineral nos nossos ossos. Por isso, estar com a vitamina D em níveis adequados é essencial para a manutenção da saúde óssea.

As únicas formas de obter vitamina D numa dieta isenta de alimentos de origem animal são via exposição solar ou suplementação. Cogumelos possuem uma pequena quantidade de vitamina D, mas apenas se forem desidratados ao sol, portanto, não são fontes comuns de consumirmos. 

Infelizmente também não há ainda um consenso recomendando o tempo de exposição solar diária, pois são muitos os fatores que interferem na nossa produção endógena de vitamina D.

Dosar a vitamina D no sangue a cada seis meses é o ideal para avaliar se os níveis dela estão adequados e, se estiverem insuficientes, deve ser feita a suplementação orientada pelo nutricionista ou médico. Embora também não seja um consenso, sugere-se que para indivíduos que não consomem laticínios, os níveis estejam entre 30 e 60 ng/mL.

Vale ressaltar que a vitamina D3 comumente utilizada em suplementos é oriunda da lanolina(produto extraído da cera da lã de ovelhas) e, portanto, não é apropriada para os veganos. Contudo, já é possível encontrar alternativas veganas da vitamina no Brasil.

10. Existem exames para avaliar se estamos ingerindo a quantidade certa de cálcio?

Então, sim e não. Diferentemente da vitamina D sérica, por exemplo, que é um exame específico e sensível, os exames para avaliar o status de cálcio são diferentes. Existe o cálcio total e o cálcio ionizado, ambos dosados no sangue. Porém, o cálcio também atua nos batimentos cardíacos e precisa estar sempre em níveis constantes no sangue. Assim, quando estamos consumindo menos cálcio, para não alterar o ritmo cardíaco, o organismo ativa uma cascata de reações para promover a retirada de cálcio dos ossos, estabilizando o teor do mineral no sangue. Por isso, dosar o cálcio sanguíneo, mesmo o ionizado, não é tão sensível para captar variações na ingestão.

Outra possibilidade é dosar o cálcio em urina de 24 horas, mas ele também pode não ser muito sensível, a menos que o consumo esteja realmente muito baixo. Normalmente se utiliza esse exame para monitorar a suplementação de cálcio, pois ele é mais sensível para detectar o excesso do que a carência.

E, por fim, a densitometria óssea, que é um exame de imagem, sensível para avaliar a densidade de massa óssea, ou seja, considera os nossos ossos com toda a sua complexidade estrutural, e não apenas o cálcio. Considero que esse seja um dos melhores exames para monitorar a saúde óssea como um todo, considerando todos os aspectos da individualidade dos pacientes. Se a densidade de massa óssea está normal, e está sendo preservada ao longo dos anos, podemos supor que estamos ingerindo quantidades adequadas de cálcio e dos outros nutrientes que compõem nossos ossos, e que estamos com uma boa absorção desses nutrientes, assim como nossos processos de formação e remodelação óssea estão bem ajustados. Infelizmente não é um exame muito comum de se solicitar a indivíduos adultos, mas creio que seja interessante sugerir ao seu médico a cada 2 anos.

Exemplo de um cardápio 100% vegetal que atende às necessidades de cálcio de um indivíduo adulto

Todo mundo sempre pede um cardápio para saber se os níveis de cálcio estão sendo atingidos e eu acho muito delicado divulgar isso, mas, a título de demonstração, deixo abaixo um exemplo, marcando os alimentos que mais contribuem com cálcio.

Café da manhã:

2 fatias de pão de forma integral
2 colheres de sopa de homus de grão de bico (com tahine)
½ mamão papaia com 1 colher de sopa de farinha de linhaça
1 xícara de chá de erva-doce

Lanche da manhã:

Aveia dormida (overnight oats)
1 copo de leite vegetal enriquecido com cálcio (240 mg de cálcio por copo)
5 morangos
3 colheres de sopa de aveia em flocos
1 colher de chá de chia

Almoço:

4 colheres de sopa de arroz integral
6 colheres de sopa de feijão carioca cozido
1 colher de servir de brócolis cozido
4 pedaços de abóbora assada
1 colher de servir de couve manteiga refogada
1 colher de sopa de semente de gergelim 
1 laranja

Lanche da tarde:

1 banana prata amassada
3 colheres de sopa de granola
6 unidades de amêndoas
Canela a gosto

Jantar:

4 colheres de sopa de arroz integral
6 colheres de sopa de feijão branco cozido
1 colher de servir de abobrinha cozida
1 colher de servir de mostarda (folha) refogada
1 colher de sopa de semente de girassol
10 unidades de uvas

Este cardápio contém 1854 kcal e 1.037 mg de cálcio e é apenas um exemplo para contextualizar o meu texto. Suas necessidades individuais podem ser diferentes, por isso, consulte um profissional especializado para avaliação nutricional não apenas do cálcio, mas de toda a adequação do cardápio.

Dúvidas?
Mande uma mensagem! Estou à disposição para esclarecer!

Um abraço, e seguimos!

Natália Utikava
Nutricionista
CRN/SP 40.387

Referências:
[1] Pereira, Giselle A. P., Genaro, Patrícia S., Pinheiro, Marcelo M., Szejnfeld, Vera L., & Martini, Lígia A.. (2009). Cálcio dietético: estratégias para otimizar o consumo. Revista Brasileira de Reumatologia, 49(2), 164-171.

[2] Ministério da Saúde; Secretaria de Atenção à Saúde; Departamento de Atenção Básica (2008). Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília, DF: Ministério da Saúde.

[3] Ministério da Saúde; Secretaria de Atenção à Saúde; Departamento de Atenção Básica (2014). Guia alimentar para a população brasileira. Brasília, DF: Ministério da Saúde.

[4] Universidade Estadual de Campinas – Unicamp. Tabela brasileira de composição de alimentos – TACO. 4. ed. rev. e ampl.  Campinas: UNICAMP/NEPA, 2011. 161 p.

[5] Sociedade Vegetariana Brasileira (2012). Guia alimentar de dietas vegetarianas para adultos. São Paulo: SVB.

[6] Buzinaro, Elizabeth F., Almeida, Renata N. Alves de, & Mazeto, Gláucia M.F.S.. (2006). Biodisponibilidade do cálcio dietético. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, 50(5), 852-861.

[7] Burckhardt P. The role of low acid load in vegetarian diet on bone health: a narrative review. Swiss Med Wkly. 2016;146:w14277.

[8] Mangels, R., Messina, V. and Messina, M. (2012). The dietitian’s guide to vegetarian diets. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning.